心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下统称慢性病)是影响居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。为贯彻落实《新郑市人民政府关于印发（新郑市创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区实施方案）的通知》(新政〔2015〕11号)精神，经城关乡人民政府研究，决定全面启动创建慢性非传染性疾病综合防控示范区活动，具体工作方案如下。
    一、工作目标
    （一）总体目标
    通过政府主导、多部门合作、全社会参与，综合控制慢性病的社会和个体危险因素，开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢性病规范化管理，控制慢性病发生，降低慢性病危害、减少慢性病负担、全面推动我乡慢性病预防控制工作深入开展，提高我乡居民健康水平和生命质量。
    （二）具体目标
    1、建立政府主导、多部门合作、专业机制支持、全民参与的慢性病综合防控工作机制和体制。
    2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和防控能力。
    3、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
    4、探索合适于我镇的慢性病防空策略、措施和长效管理模式。
    5、促进全民健康知识普及和健康行为形成。
    6、规范慢性病高风险人群的发现和主要慢性病患者的管理。
    （三）主要指标
    1、知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70%以上，腰围体重知晓率达到70%以上，自我血糖水平知晓率达到30%以上。
    2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于6克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
    3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
    4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
    5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
    二、工作内容
    （一）加强政策倡导，建立工作机制
    1、乡政府将慢病防控机制列入重点工作，纳入社会经济发展计划，将慢病相关指标纳如考核内容。
    2、出台1-2项慢病综合防控长效制度，内容包括公益宣传，推动合理膳食，促进锻炼身体，加强控烟。
    （二）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断
充分利用疾病监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，收集本地区地理、社会、经济发展、人口、居民死亡等基础资料，建立基础信息数据库。分析我镇主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行为措施。并在此基础上形成慢性病综合防控示范区社区诊断报告。
    （三）建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人民的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件告慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容,不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布慢性病预防控制相关信息。
    （四）广泛开展健康教育和健康促进活动
充分发挥大众媒体在慢性病预防控制工作中的作用，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展“人人知体重（腰围），成人测血压”，“家庭、食堂和餐馆减盐限油”，“推广简便适宜技术，促进人群健康”和“慢性病主题日宣传活动”四项活动，健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
    1、政府组织设置固定宣传专栏，户外设立宣传广告牌，广泛开展慢性病防治知识的宣传教育。
    2、开展“人人知慢病综合防控示范区”创建活动，卫生院提供健康教育资料模板和信息，满足其他慢性病防控的基本需求，做到人人都收到过至少一份慢病防控宣传资料。
    3、村委会为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念，建立和完善社区健身活动场所。
    4、学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用家长会等形式举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
    5、政府组织镇直各部门、各单位积极支持并参与宣传日活动。
    （五）深入开展全民健康生活方式行为
面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：
    1、政府组织，多部门参与，广泛开展包括运动会、体育比赛、表演等多种形式的群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。
    2、各部门、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群众性健康活动，落实工作场所工间操健身制度。
    3、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
    4、政府带头，全镇开展控制吸烟行为，积极创建无烟公共场所、无烟单位，营造良好的公共场所控烟氛围。
    5、各部门、企事业单位、学校、村委会等要积极开展全民健康生活方式行动示范创建活动，按照全民健康生活方式行动健康社区、健康学校、健康餐厅标准各建设1个，在本辖区组建1个群众性健身活动团体，每季度至少组织开展1次活动。以健康步道、健康知识宣传栏、健康一条街等形式开展支持性环境建设工作。
    （五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施
慢性病高危人群包括超重肥胖者，血压、血糖、血脂水平身高者和现在每日吸烟者。重点工作是及时发现高危人群并实施管理，进行健康指导。
    1、全乡各单位定期为职工提供健康体检，及时发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所如单位、乡卫生院、村卫生所建立健康指标自助监测点，配置体格测量简易设备。
    2、乡卫生院及村卫生所落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
    3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
    4、开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭工作。
    5、开展主要恶性肿瘤的早诊早治和筛查工作。
    （六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高新村镇辖区内高血压和糖尿病管理率。
    1、通过建立居民健康档案，掌握辖区居民主要慢性病的患者情况，对高血压、糖尿病病人进行规范化管理。
    2、建立慢性病管理信息系统，开展慢性病患者管理效果评估。
    3、强化慢病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式，针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以行政村、工作场所等为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
    三、部门职责
    1、乡卫生院：负责牵头制定慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作具体实施方案、技术指标、督导考核标准。将慢病防控作为基本公共卫生服务均等化核心内容，组建慢性病专业防控体系，加强防控队伍人才培养，提供宣传、培训、管理、干预等项目的技术支持；开展各类监测调查、诊断、筛查建档、随访管理、技术评估等工作。负责基本资料的收集、整理、归档、分析等；协调有关部门完成示范创建工作的相关人物指标。
    2、乡财政所：负责将慢性病防控工作经费纳入政府财政预算，做好示范区建设有关经费保障，审查资金的分配投向和效益，及时落实经费并对款项的使用进行监督检查，为示范区创建工作提供资金保障。
    3、乡环卫所：负责开展健康教育知识的宣传，组织开展“世界卫生日”宣传活动；督促各部门、企事业单位、村委会和相关单位设置健康教育宣传专栏和健康知识长廊；负责做好全镇无烟单位创建工作；与国家卫生城市创建相结合，做好督促工作。
    4、乡中心学校：负责指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设慢性病相关健康教育课；利用家长会等举办合理膳食口腔保健等知识讲座；结合学校实际，设立师生健康保健室；制定全民健身计划，组织开展群众性体育活动，落实学生课间操健身制度。
    5、乡文化站：将慢性病防控宣传内容纳入公益宣传计划，制定媒体健康生活方式行动传播计划，利用广播、电视等媒体，坚持经常性宣传和集中宣传相结合，保证一定 的宣传频度和深度，引起群众树立健康的生活方式。配合有关部门完成示范区创建工作的相关任务指标。
    6、乡派出所：通过户籍管理系统，提供人口基础资料和居民户籍注销信息，协助卫生部门开展居民死因调查分析。
    7、乡妇联：负责开展多部门参与的集体妇女群众健身活动，鼓励妇女广泛开展健身活动。配合镇卫生院开展妇女 乳腺癌、宫颈癌的早诊早治筛查；配合卫生院开展“建康厨房”筹建工作；协助开展妇女预防慢性病相关知识的宣讲和教育。
    8、乡民政所：进一步完善贫困慢性病患者及家庭的救助政策，对符合救助条件的药剂师那图城乡最低生活保障范围，积极配合卫生院开展死因监测漏报调查工作。
    9、乡工商所：引导食品生产和销售企业开发、生产、销售、低糖低脂和低盐等有利于健康的食品。食品营养标签比例不低于50%，群众膳食标签知晓率不低于30%。
    10、乡食安办：积极推广食品营养标签相关政策，定期对餐饮业管理者和从业人员进行健康膳食知识与技能培训。
    11、乡统计站：提供全镇人口数据、经济数据、社会情况等资料，协助卫生院开展各种检测数据信息的收集。
    12、各企事业单位：结合自身实际完善健身保健相应配套设施，积极开展职工健身保健和全民健康生活方式行为健康单位健身活动，制定并落实工间操制度。
    13、各行政村村委会：广泛开展慢性病健康教育宣传工作，在辖区内大力推广全民健康生活方式活动，积极开展全民健康生活方式健康单位创建工作，组织开展60岁以上老年人体检工作，组织开展慢性病防控工作，落实慢性病综合防控措施。
    四、工作步骤
    （一）动员部署阶段：2015年5月
成立慢性病非传染性疾病综合防控示范区创建工作领导小组，制定慢性病综合防控示范区创建方案，印发相关资料，召开创建示范区工作动员会，部署各项工作任务。
    （二）实施建设阶段：2015年5月到8月
各部门按照职责分工，落实创建慢性病综合防控示范区分解任务，领导小组办公室定期开展对各单位的指导和督促工作。整理各项资料。申报创建慢病综合防控示范区。
    （三）自查迎检阶段：2015年9月到12月
全面做好自评报告、档案材料、影像资料、迎检现场等准备工作，迎接省、市评审验收。
    （四）长效措施阶段：2016年1月到12月
巩固示范区创建工作成果，根据慢性病综合防控示范区工作要求，进一步拓展工作内涵。
    五、保障措施
    （一）组织领导。成立城关乡创建慢性病非传染性疾病综合防控示范区工作领导小组，建立多部门工作协调制度，明确各部门职责并设有联络员。定期组织召开领导小组会议和联络员会议。领导组下设办公室，办公地点设在卫生院，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。
    （二）经费保障。根据创建工作实际给予经费保障。要逐步建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作可持续性发展。
    （三）加强督查评比。落实各项措施，领导小组各部门要把慢性病综合防控工作作为本部门关注民生、服务民生、为民办实事的重要内容，按照职责分工认真抓好落实。领导小组办公室要加大对创建工作的督查力度，定期召开会议，及时通报各部门创建工作的进展情况，协调解决创建过程中存在的困难和问题，确保各项措施落到实处。对工作开展好的部门和个人进行表彰，对工作不力的部门和个人进行通报批评。

                                                                                                       新郑市城关乡人民政府
                                                                                                           2015年6月16日