局机关各科室、医保中心，各有关单位:

现将《新增定点医药机构评估办法(试行)》印发你们,请遵照执行。

2021 年3月10日

新郑市医疗保障局

新增定点医药机构评估办法（试行）

为加强和规范医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

一、受理申请

申请新郑市医疗保障定点医药机构协议管理的医药机构，可按照要求提交申请材料。医药机构提出定点申请，市医疗保障部门即时受理。对申请材料内容不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。

（一）定点医疗机构

1、申报条件。新郑市辖区内取得医疗机构执业许可证的医疗机构以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构，具备以下条件的，可申请医保定点：

（1）依法取得医疗机构执业许可证，在注册地正式运营至少3个月；

（2）主要负责人负责医保工作，应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（3）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（4）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（5）符合法律法规和上级医疗保障行政部门规定的其他条件。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由医保部门与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

2、申报材料。医疗机构申请新郑市医疗保障定点时，需提供以下材料：

（1）定点医疗机构申请表；

（2）医疗机构执业许可证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（3）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（4）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（5）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（6）上级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

3、不予受理。医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（1）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（3）未依法履行行政处罚责任的；

（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（5）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（6）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（7）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（8）法定代表人，主要责任人或实际控制人被列入失信人名单的；

（9）法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）定点零售药店

1、申报条件。新郑市辖区内取得药品经营许可证的零售药店，同时符合以下条件的，可申请医保定点：

（1）依法取得药品经营许可证、营业执照，在注册地正式经营至少3个月；

（2）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床医学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（3）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（4）按药品经营质量管理规范要求，不得摆放或销售生活用品、化妆品。开展药品分类分区管理，对所售商品设立明确的医保用药标识。符合国家规定目录范围内的药食同源类食品、特医食品及“国食健定”、“卫食健字”的保健品等应专柜摆放，并标明“此柜不予刷医保卡”。

（5）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（6）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一编码；

（7）符合法律法规和上级医疗保障行政部门规定的其他条件。

2、申报材料。零售药店申请新郑市医疗保障定点时，需提供以下材料：

（1）定点零售药店申请表；

（2）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（3）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（4）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（5）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（6）与医保有关的信息系统相关材料；

（7）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（8）上级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

3、不予受理。零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（1）未依法履行行政处罚责任的；

（2）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（3）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（4）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（5）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（6）法定代表人，企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（7）法律法规规定的其他不予受理的情形。

（三）新郑市辖区外的医药机构，同时符合以下条件的，可以申请新郑市医疗保障职工定点：

1、为郑州市辖区及航空港区的定点医药机构；

2、周边有一定的新郑市参保服务人群；

3、郑州市辖区及航空港区的定点医药机构申请新郑市医疗保障职工定点的，除上述材料外，另需提供周边新郑市参保服务人群的情况说明。

二、现场评估

市医疗保障部门受理申请材料后，组织开展现场评估工作。自受理材料之日起，评估时间不超过3个月，医药机构补充材料时间不计入评估期限。评估程序如下：

1、确定评估顺序。拟评估前，将受理的定点医药机构名单汇总，以抽签的方式确定评估顺序。

2、组成评估小组。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自专家库随机抽取评估专家组成评估小组，以实地查看和集中评估相结合、量化赋分的方式开展评估工作。

3、开展评估。评估小组对医药机构的软硬件设施及所有申报情况进行实地查看和综合评估，按照评估标准，最后做出评估结果。

三、结果汇总及公示

（一）评估结果分为合格和不合格。

（二）对于评估合格的，将其纳入拟签订协议医药机构名单，并向社会公示。

（三）对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议；自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

四、确定名单

由新郑市医疗保障局办公会对公示结果进行研究，并确定最终名单。

五、签订医保协议及政策培训

（一）市医疗保障部门与最终确定的医药机构协商谈判。

（二）经谈判达成一致意见的，双方自愿签订医保协议。

（三）市医疗保障部门负责并对签订协议的医药机构进行政策培训。

附件：1、定点医疗机构申请表；

2、定点零售药店申请表；

3、卫生技术人员名册；

4、药品进销存台账；

5、药店员工名册；

6、药品经营品种统计表；

7、新郑市医疗保障医疗机构现场评估表；

8、新郑市医疗保障零售药店现场评估表。