郑政办〔2022〕64号

郑州市人民政府办公厅

关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见

各开发区管委会,各区县(市)人民政府,市人民政府各部门,各有关单位:

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)和《河南省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(豫政办〔2022〕26号)精神,进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,防范因病致贫返贫,筑牢民生保障底线,经市政府同意,现提出以下实施意见,请认真贯彻落实。

一、科学确定医疗救助对象范围

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(以下简称农村易返贫致贫人口),按规定给予分类救助。对不符合最低生活保障对象、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者),根据实际给予一定救助。

(一) 确保困难群众应保尽保

困难群众依法参加基本医疗保险,按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医疗保险(以下简称居民基本医保)参保财政补助政策,对参加我市居民基本医保、个人缴费确有困难的群众给予分类资助,其中对特困人员给予全额资助,最低生活保障对象给予95%的资助,返贫致贫人口给予70%的资助;农村易返贫致贫人口给予50%的资助。原则上困难群众在其困难身份认定地(户籍地或居住地)参加居民基本医保,并由困难身份认定地所属区县(市)按规定给予资助,市级财政按有关规定对各区进行分担。居民基本医保集中缴费期结束后被认定为困难群众的,当年不享受资助参保待遇。

(二)促进三重制度互补衔接

发挥基本医疗保险主体保障功能,我市参保人员享受同等的居民基本医保待遇;增强大病保险减负功能,在全面落实普惠待遇政策基础上,对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策;夯实医疗救助托底保障功能,按照“先保险后救助”的原则,对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助,合力防范因病致贫返贫风险。

二、夯实医疗救助托底保障功能

(一)合理安排医疗救助资金

城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户,实行分账核

算、专项管理、专款专用。市、区县(市)两级医保、财政部门要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医疗费用增长情况,以及基本医疗保险、城乡居民大病保险报销水平,科学测算医疗救助资金需求。加强财政投入政策的衔接,在脱贫攻坚目标任务完成后的5年过渡期内,市县两级在保持财政支持政策总体稳定的前提下,根据巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的需要和财力状况,合理安排医疗救助财政投入规模,优化支出结构,调整支持重点。

(二)明确医疗救助费用保障范围

医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内自付医疗费用,按规定纳入救助费用保障范围。

(三)合理确定基本救助水平

按救助对象家庭困难情况,分类设定年度救助起付标准(以下简称起付标准)、救助比例、年度最高救助限额。参加居民基本医保的救助对象待遇享受时间从身份认定之日起开始享受。困难群众具有多重特殊身份属性的,按“就高不就低”的原则享受救助,不得重复救助。参加职工基本医疗保险的救助对象,参照以下标准执行。

1.住院救助。对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口,住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准为3500元,因病致贫重病患者的住院救助起付标准为9000元。对在定点医疗机构发生的住院费用,经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用,给予特困人员100%的救助,给予最低生活保障对象、返贫致贫人口70%的救助,给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。

2.门诊救助。门诊救助病种包括以下9类:终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、栺型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。门诊救助不设起付标准,对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用,经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用,给予特困人员100%的救助,给予最低生活保障对象、返贫致贫人口50%的救助,给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。

3.救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为5万元,对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为2万元。

4.倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象,救助金额达到年度最高救助限额,经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过18000元的部分,给予60%的倾斜救助,年度最高救助限额1万元。

5.待遇调整。市医保部门会同财政、卫健、民政、乡村振兴等部门根据医疗救助基金支撑能力和居民基本医保门诊慢性病、特殊疾病保障情况,可适当增加门诊救助病种,合理确定门诊救助比例,提高年度最高救助限额。根据医疗救助基金筹集情况,适当降低倾斜救助门槛、提高年度最高救助限额,同时避免过度保障。

三、保障措施

(一)加强组织领导

强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。重特大疾病医疗保险和救助工作实行区县(市)人民政府负责制,各区县(市)要结合实际进一步明确和细化政策措施,结合落实医疗保障待遇清单制度,切实规范医疗救助保障范围,坚持基本保障标准,确保制度可持续发展。要加强政策宣传解读,及时回应社会关切,营造良好舆论氛围。

(二)强化部门协同

加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作,落实各项医疗保障政策民政部门要加强特困人员、最低生活保障对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作,会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享工作,支持慈善救助发展。财政部门要按规定加强资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理,规范诊疗路径,促进分级诊疗。税务部门要持续加大基本医疗保险费征缴工作力度。乡村振兴部门要加强返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助、罹患大病困难职工帮扶工作。

(三)严格基金管理

在确保医疗救助基金安全运行基础上,统筹协调基金预算和政策制定,落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道,动员社会力量,通过慈善、社会捐助等多渠道筹集资金,统筹医疗救助资金使用。加强基金预算管理和执行监督,全面实施预算绩效管理。逐步实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致,提高医疗救助资金使用效率。对当年结余资金超过年救助资金总量15%的区县(市),市将调减下年度医疗救助资金补助额。

(四)加强能力建设

统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置,加强基层医疗保障经办队伍建设。积极引入社会力量参与经办服务,大力推动医疗救助经办服务下沉,重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训,努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

本实施意见自2022年5月1日起施行,郑州市以前政策规定与本实施意见不一致的,按本实施意见规定执行。

                                                                                                                                                                                                                                         2022年6月13日