根据上级部门要求，经局党委研究，从2016年4月份起在我市开展基本医疗保险基金专项治理工作，特制定方案如下：

一、 工作目标

基本医疗保险基金专项治理以保证基金安全，维护群众根本利益为目的，以纠正和查处违规违纪问题，完善基金管理监督政策，规范基础管理，健全监督机制为重点，切实解决工作中存在的突出问题，更好的维护基金安全，确保社会保障功能真正惠及人民群众。通过专项治理，促进基本医疗保险基金经办、管理部门更好地履行职责，严格依法依规办事；强化基金征缴，实现应收尽收；方便群众就医，防止欺诈骗保；规范内部管理，严禁挤占挪用；加强监督检查，做到监管有力。

二、专项治理范围和内容

（一）专项治理范围。基本医疗保险基金，包括城镇职工基本医疗保险基金和城镇居民医疗保险基金。

（二）专项治理内容。对2014、2015年度全市基本医疗保险制度建设，基金收支、管理，业务经办，信息系统建设等情况进行专项治理，必要时可以延伸到其他年度。

1.制度建设情况。是否落实基本医疗保险相关政策（附件2）；是否建立并严格落实内部控制制度；门诊统筹、重症病管理是否建立完善制度；是否建立基本医疗保险基金运行分析和风险预警制度。

2.基金收支情况。是否依法核定基本医疗保险缴费基数，及时、足额征缴医疗保险费；是否隐匿、转移、侵占、挪用征收的医疗保险费；是否自行制定征缴优惠政策；参保主体与缴费主体是否一致；机关及全供事业单位医疗保险费是否存在财政代缴；是否存在政府出台解困政策而财政出资不到位及拖欠；是否擅自扩大发放范围，变更支付标准，增减支付项目，违反审批程序，在手续和资料不全的情况下支付医疗保险基金；定点医疗机构、定点零售药店是否存在虚列支出、转移资金、欺诈冒领等违法违规问题。

3.基金管理情况。是否单独记账、单独核算，核算是否准确；是否建立个人账户并准确记录有关信息；是否在人社部门和财政部门共同认定的国有或者国有控股商业银行开设银行账户；是否存在多头开户；是否落实优惠利率政策；收入户基金是否及时足额转入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理；财政专户基金是否及时足额拨付至支出户；支出户是否及时拨付；经办机构是否就财政专户结余资金向财政部门提出保值增值需求；是否及时传递票据，按规定定期对账；是否按规定使用专用收据和票据；是否隐匿、转移、侵占、挪用基金。

4.业务经办情况。职工医保参保人员信息（姓名、性别、身份证号码、人员类别、参保时间、缴费基数）、参保单位信息（单位名称、类型、地址、法定代表人、组织机构代码、参保时间、经办人员姓名、联系电话）是否齐全、规范；居民医保参保人员信息（姓名、性别、身份证号码、人员类别、家庭住址、联系方式、户口所在地、参保时间、缴费金额）是否齐全、规范；增人、减人、退休审批手续是否完备；定点医疗机构、定点零售药店的确定是否公开、公平、公正，审批手续是否齐备、定点资格年度审核及变更登记是否规范、服务协议是否签订；门诊重症慢性病确定是否公开公正、审批手续是否齐全，审核结算是否合规；异地就医审批备案手续是否齐全，住院费用审核结算是否合规；参保人员信息、定点医疗机构诊疗信息是否实行信息化管理，医保经办机构与定点医疗机构是否实现信息互联互通，是否实现即时结算；市级统筹制度是否建立；是否实现异地就医即时结算。

5.信息系统建设情况。是否应用医保信息系统软件，征缴信息、医疗待遇信息、门诊慢性病信息、津补贴发放信息是否纳入系统管理；是否实现异地就医即时结算；三大目录管理是否符合市局规范；就医过程是否应用社会保障卡，是否按省人力资源和社会保障厅规范进行交易验证；是否建立社会保障卡黑名单以及协同通报机制；联网监测的业务数据和基金财务数据是否按规定上报，上报数据是否及时、完整；是否建立医保电子档案管理系统，电子档案与纸质档案是否一致；医保信息系统是否完成整合；是否建立网络监控系统，两定单位系统网络节点是否纳入网络监控范围；是否建立容灾备份机制。

三、专项治理方式和步骤

采取自查自纠和督查相结合的方式开展专项治理工作。

（一）自查自纠（2016年4月15日——5月25日）

按照基本医疗保险基金专项治理内容，认真开展自查工作。一是对以前检察、审计发现的问题分类梳理，根据发生时间、性质和责任提出处理意见，采取经济、行政、法律手段，坚决予以纠正。二是认真排查新问题，能纠正的尽快纠正；确有困难的要制定整改计划，限期整改。对隐匿、转移、侵占、挪用、骗取套取基本医疗保险基金的严重违纪违法案件，要坚决依法依纪依规程序查处，触犯刑律的，移送司法机关处理。三是针对各种基金违规问题，健全机制，堵塞漏洞，防止类似问题再次发生。

5月25日之前，市社会保险局将自查自纠情况报市人社局社会保险科；市人社局社会保险科将全市自查自纠情况汇总后报郑州市社会保险基金监督处等相关处室。

（二）迎接联合督查（2016年5月31日——8月30日）

省、郑州市人社局将由纪检监察室牵头组成联合督查组，对基本医疗保险基金自查自纠情况进行督查，具体督查方式另行通知。主要查看自查自纠是否走过场，存在的问题是否纠正，基金风险隐患是否进行了排查和防范，规章制度和内部管理是否得到完善，社会保险基金安全长效机制是否建立等。

（三）总结报告（2016年9月1日——9月20日）

在自查自纠和督查情况的基础上，全面总结，客观评价基本医疗保险基金监管现状，提出加强机制、制度建设的意见和建议，向郑州市人社局提交基本医疗保险基金专项治理工作报告。

四、工作要求

（一）加强组织领导。基本医疗保险基金专项治理工作是维护基金安全的一项重要措施，有关科室、社会保险局一定要高度重视，把这项工作纳入当地重要议事日程和重点督办事项，认真对照专项治理内容，结合实际制定具体实施方案，安排必要的人员和经费，切实把这项工作抓细、抓实、抓好。

（二）做好分工协作。各相关科室、部门之间要加强沟通协作，相互支持配合，共同做好这次专项治理工作。在自查自纠过程中，由纪检监察部门负责组织协调；由社会保险行政部门牵头，对社会保险经办机构进行检查，并汇总自查自纠整体情况逐级上报；由社会保险经办机构牵头，对定点医疗机构、定点零售药店进行检查，检查情况报同级社会保险行政部门。

（三）处理整改到位。对发现的 问题，要分析原因，及时处理。要认真落实党风廉政建设的主体责任和监督责任，坚持无禁区、全覆盖、零容忍，严格依法依纪依规依程序处理整改到位。

对于工作不认真、不细致，责任心不强，敷衍塞责，不按期完成检查任务的，处理整改不到位的，要对有关领导进行约谈，并严肃追责。对自查自纠不认真、走过场，弄虚作假，隐瞒问题的，在联合督查中一经发现，要将问题线索移交纪检监察部门，启动纪律审查程序，严肃查处。

                               2016年5月3日