局机关各科室、医保中心，各有关单位：

为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)和《郑州市医疗保障局关于印发<郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议>的通知》等规定，经研究，现将《新郑市医疗保障定点医疗机构服务协议》印发你们，请做好相关工作。

                                   2021年3月1日

新郑市医疗保障定点医疗机构服务协议

为保证职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、离休干部医疗保障制度实施，保障新郑市参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第 2 号)等法律法规，结合我市实际，甲乙双方经过协商，签订如下协议。

第一章  总 则

第一条【共同约束】 甲乙双方应认真贯彻国家、河南省、郑州市关于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、离休干部医疗保障、生育保险等法律法规和规章制度，共同为参保人员提供医疗保障服务。

第二条【服务对象】 乙方提供医疗服务的对象为协议相对应的新郑市职工基本医疗保险、新郑市城乡居民基本医疗保险、生育保险、军休人员、离休干部等医疗保障制度的参保人员。

第三条【乙方资质】 甲方对乙方实行分类分级管理，乙方根据定点类别在相应方框内划“√”。

1、□三类

2、□二类

3、□一类

4、□社区卫生服务中心

5、□门诊

6、□三级

7、□二级

8、□一级

(二)乙方履行相应协议内容，根据承担服务任务不同在相应方框内划“√”。

1、□职工基本医疗保险定点

2、□城乡居民基本医疗保险定点

3、□离休干部医疗保障定点

4、□军休师职及以上退休干部医疗保障定点

5、□职工生育保险定点

6、□康复医疗定点(康复科)

7、□医疗救助定点

第四条【服务范围】 乙方应按照甲乙双方约定的服务范围提供医疗服务，并符合卫生健康行政部门许可。乙方应遵守卫生健康行政部门关于医疗机构(管理)的有关规定。

第五条【双方权利义务】 甲乙双方应当依照国家、河南省、郑州市及新郑市有关规定，督促参保人员和医务工作人员自觉遵守基本医疗保险的各项规定;甲乙双方有权向对方提出合理化建议并听取意见;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第六条【甲方义务】 甲方应及时告知乙方新郑市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险政策及管理制度、操作流程的要求和变化情况，接受乙方咨询。甲方应组织乙方与职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等管理有关的人员培训。

甲方应加强基本医疗保险、生育保险基金等预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应由医疗保险基金、生育保险基金支付的医疗费用。

第七条【乙方义务】 乙方应根据国家有关法律、法规以及本协议为参保人员提供合理、必要的医疗服务，制定执行新郑市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便，确保新郑市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险政策的贯彻落实。

乙方应建立健全职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险管理服务机构，明确一名院级领导分管负责医疗保障工作，并配备专(兼)职管理人员，明确相应职责。乙方要在医院内开展同行医疗服务质量评议工作，接受参保人员监督，对参保人员反映的问题应及时核实、处理，涉及与甲方有关的情况，应及时告知甲方。

乙方应向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，实时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。

乙方参与药品和医用耗材招标采购的，应按照国家、省、郑州市及新郑市有关规定执行。

第八条【医保医师】 乙方应制定医疗保障政策培训计划，做好医务人员培训工作，定期组织医疗保障政策知识考核，每位医务人员都应熟练掌握相关的医疗保障政策。甲方负责《郑州市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》(郑社保〔2015〕87 号)的实施，建立新郑市医疗保障医师信息库，并对乙方医务人员进行资格认定;乙方应及时向甲方准确提供相关资料，并对医务人员开展医疗保障政策培训。

第九条【医保宣传】 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保障政策宣传，乙方应在显要位置悬挂“新郑市医疗保障定点医疗机构”标牌，设置并及时更新职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险政策宣传栏，公示职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险的主要政策、本协议的重点内容和就医流程。接受参保人员政策咨询，设置“医疗、生育保险投诉箱”，公布监督举报电话，对参保人员的投诉及时核实、处理。

第十条【监督检查】 甲方通过医疗保障信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，根据需要对乙方医疗服务进行定期或不定期监督检查，将有关情况列入日常考核内容，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。甲方如需查阅、调取、复印参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以积极配合，并按要求提供有关材料。

第二章    就医管理

第十一条【就医原则】 乙方应遵循因病施治以及安全、有效、经济的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施杜绝医疗费用的不合理增长，保证医保基金安全，减轻参保患者个人负担。

第十二条【身份识别】 参保人员就医时，乙方应认真进行身份和证件识别，核对其医保电子凭证(社会保障卡)，发现证件无效、人卡不符时，不得进行医疗保险、生育保险结算;发现有骗保嫌疑的，应当及时通知甲方。在一类定点医疗机构及社区卫生服务中心住院时，应根据甲方要求填写《新郑市城镇基本医疗保险住院确认表及承诺书》。

第十三条【入院与出院】 乙方应严格掌握出、入院标准;应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止医保记账;乙方不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。

第十四条【就诊记录】 乙方应为就诊参保人员建立门(急)诊及住院病历，病历记录应当真实、准确、完整、清晰，病历中住院医嘱、病程记录、检查及结果、治疗和用药记录要完整，要同票据费用清单等相吻合。

第十五条【知情同意】 乙方应保证参保人员的知情权和同意权，及时向患者提供门诊、住院的费用清单和住院日费用清单。乙方应建立自费项目的参保人员知情确认制度，事先征得参保人或其家属同意，并签字确认(无民事行为能力人、限制民事行为能力人等参保人员应当由其监护人签字确认)。乙方不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。

第十六条【住院管理】 乙方应严格执行病房管理的有关规定，做好住院参保人员的管理工作。在住院病人一览表设置市医保标识，向住院参保人员明确病房管理的各项规章制度和医疗保险、生育保险管理规定，并要求参保人员认真遵守。

第十七条【转诊】 乙方应及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊、转院手续。确因技术和设备条件限制等需转统筹地区外就诊时，应按甲方有关规定办理。

第十八条【检查结果互认】 乙方应按卫生健康部门相关规定实行检查结果互认，避免不必要的重复检查。

第十九条【外配处方】 乙方应执行门诊处方外配制度，根据病情需要开具处方，参保人员要求到院外药店购买药品时，乙方应满足参保人员外配处方要求。

第二十条【分院管理】 乙方经卫生健康行政部门批准设立的分院，申请纳入协议管理的，经甲方同意后，单独签订服务协议。在未获得甲方同意前，不得自行与医保信息系统联网进行结算。

第二十一条【异地人员就医】 乙方应按照相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第三章     药品和诊疗项目管理

第二十二条【医疗保险目录】 乙方应严格执行国家、省、郑州市及新郑市确定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，向参保人员提供合理服务。

第二十三条【药品供应】 乙方应当严格按照市场监督管理、卫生健康行政部门的规定，进购、使用、管理药品和医用材料，根据开展医疗保障服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内的药品供应。

第二十四条【限定使用】 对药品目录中限定使用范围的药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。乙方应严格掌握药品适应症和用药原则，自费药品费用占药品总费用的比例，三类定点医疗机构应控制在 10%以下，二类及一类定点医疗机构应控制在 6%以下。

第二十五条【医保用药】 乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。

乙方应当采取措施鼓励医生按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品;鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品;药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

第二十六条【抗菌用药】 乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，严格执行抗菌药物分级管理制度，落实抗菌药物处方点评制度。

第二十七条【门诊用药】 乙方的门诊处方一般不得超过 7 日用量;急诊处方一般不得超过 3 日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医生应当注明理由;行动不便的按不超过 2 周量的规定执行;通过鉴定的门诊慢性病处方用量原则上不得超过 30 日。

第二十八条【出院带药】 参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，一般急性疾病不得超过 7 天量，慢性疾病不得超过 15 天量。医保政策另有规定的，从其规定执行。

第二十九条【医院制剂】 乙方使用本院生产的、列入郑州市基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按规定予以支付。

第三十条【购销存台账】 乙方购入药品及耗材，需建立真实完整的购销存台账，保存购进和使用记录及凭证。购进记录必须注明产品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

第三十一条【医学检查】 乙方应严格掌握各项医学检查的适应症，不得将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI 等)及非必要性检验列为常规检查;应建立特殊检查项目内部申请审核制度，有关资料存档备查;特殊检查项目主要诊断阳性率应达到 60%以上;不得无故增加与疾病诊疗无关的检查检验项目。

第三十二条【诊疗项目】 乙方应首选国家、省、郑州市确定的准予支付费用或支付部分费用(即甲类或乙类)诊疗项目。

第三十三条【卫材使用】 乙方应当建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度，植入体内或需要进入体内用于配合植入和治疗目的的医用材料(如骨科植入物和心脏植入物)要有登记和记录，记录内容应包括使用人姓名、使用日期、病历号、植入材料的名称、型号、数量、价格、厂牌并附产品条形码。

第四章  医疗费用结算

第三十四条【医疗收费】 乙方应当按照河南省、郑州市及新郑市医疗服务项目和价格收费规定进行收费。非营利性医疗机构未经医疗保障部门批准的项目不得收费。

第三十五条【付费方式】 甲乙双方应认真执行《关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险付费方式改革实施办法(试行)的通知》(郑人社医疗〔2013〕1 号)、《郑州市人力资源和社会保障局关于调整郑州市城镇职工基本医疗保险付费方式改革实施办法(试行)的通知》(郑人社医疗〔2015〕9 号)、《郑州市物价局 郑州市人力资源和社会保障局 郑州市卫生和计划生育委员会关于推进我市公立医院按病种付费改革的通知》(郑价费〔2018〕11 号)、《郑州市医疗保障局 郑州市卫生健康委员会关于公立医院按病种收付费改革有关问题的通知》(郑医保〔2019〕10 号)及《新郑市医疗保障局 新郑市卫生健康委员会关于县级公立医院按病种收付费改革的通知》（新医保〔2019〕26 号）等规定，根据有关文件规定确定各个定点医疗机构的付费方式。

第三十六条【医疗费用结算】 甲乙双方应严格执行《关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险付费方式改革实施办法(试行)的通知》(郑人社医疗〔2013〕1 号)等有关规定，甲方根据确定的各个定点医疗机构付费方式，分别按照相应付费方式的医疗费用结算办法进行结算。乙方不得推诿患者、转嫁费用。

第三十七条【结算周期】 甲乙双方应当严格执行新郑市基本医疗保险费用结算的有关规定。参保人员的门诊、门诊规定病种、门诊统筹、住院医疗费中应由医疗保险个人帐户或统筹基金支付的，先由乙方记帐，甲方每两个月结算一次。乙方自收到甲方拨付的医疗费一周内，须将河南省统一财务收款收据报送甲方。

第三十八条【申报要求】 乙方应在每月 5 日前将上月普通门诊、门诊规定病种、门诊统筹、住院医疗费汇总表及相关材料报送甲方。实行总额预付付费方式的定点医疗机构应按照《郑州市社会保险局 关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险总额预付定点医疗机构预拨住院医疗费业务流程的通知》(郑社保〔2014〕15 号)及新郑市相关文件规定的申请预拨住院医疗费的流程、时间和要求进行申报。

第三十九条【住院押金】 参保人员住院时乙方可收取一定的预收医疗款，职工应控制在预计医疗费总额的 30%左右，居民应控制在预计医疗费总额的 50%左右。

第四十条【出院结算】 乙方应及时为参保人员办理出院手续，即时结算，开具正式发票。

第四十一条【基金支付】 在乙方资料齐全的情况下，甲方应按规定完成费用核定，支付准予支付的医疗费用。

甲方审核发现不符合医疗保险规定的医疗费用，应及时告知乙方并说明理由。乙方应在 5 个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明或双方确认不应支付的，甲方可拒付有关费用。

甲方可采取随机抽查的方式对定点医药机构申报的费用进行审核，其中住院费用的抽查比例不低于总量的 5%。审核查实的违规费用，可按照抽查比例放大后拒付。

甲方拒付的乙方违规费用，由乙方承担，不得向参保人员或其他单位及个人收取。

第四十二条【质量考核】  甲方按照日常考核和年终考核的结果对乙方进行综合评定(总分值为 100 分)，按评定结果返还相应的质量保证金。85 分以上(含 85 分)的单位，结算中留存 5%的保证金，全额返还，并优先确定为下一年度的定点单位;60至 85 分者(含 60 分)，保证金返还 50%;60 分以下为不合格单位，保证金不再返还，并解除服务协议。

第四十三条【医疗事故处理】 参保人员与乙方就医疗服务发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算时，乙方应及时报告甲方。

在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。

第五章  信息系统

第四十四条【技术要求】 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应根据甲方医疗保险信息系统及智能监控系统建设的有关技术要求，配备相关设施设备。乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与医疗保险信息系统有效对接。甲方按照国家、省、郑州市规定要求建立医保辅助信息系统，乙方应配合甲方开展系统对接工作，甲方应征求乙方的意见，系统接口确定后要告知乙方。

未经甲方批准，乙方不得将其分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第四十五条【信息管理】 乙方应设置信息管理部门，明确专人负责医疗保险信息系统管理，明确岗位职责，合理设置信息系统管理权限。确保医疗保险收费系统 24小时不间断运行，保证参保人员及时就医、结算，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份，不得人为篡改作假。信息管理部门与医保部门应相互配合。

乙方应做好对医保网络接入设备的管理工作，由专人操作使用，不得私自增添、外借设备或延伸线路。乙方应积极开展医保电子凭证应用服务，设立医保电子凭证导诊台，配备扫码设备，向参保人提供扫码就诊和结算服务。

第四十六条【业务培训】 乙方信息操作人员应经培训上岗。不得在医保收费计算机上安装盗版软件、与医保无关的软件，确保系统安全。

第四十七条【信息传输】 乙方要按甲方的要求传输参保人员就医信息和费用申报信息，无论采取何种支付方式，乙方都要将参保人员的全部就医信息真实完整的传输给甲方。参保人员住院后，乙方及时完成入院信息及费用信息录入工作。乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。

第四十八条【信息维护】 乙方应按照甲方的要求，及时做好药品、诊疗项目和医疗服务设施项目的对照维护工作，保证参保人员医疗消费信息的准确性。

第四十九条【身份确认】 参保人员入院后，由所在住院科室的相关责任人根据医保电子凭证(社会保障卡)进行身份核实，确保人证相符。乙方医保管理部门应定期到住院科室进行检查，对住院参保人员与医保信息系统的信息进行复核。

第五十条【故障处理】 甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，要及时通知对方，并启动应急预案。乙方发现网络、软件、读卡设备或医保电子凭证(社会保障卡)存在问题，应及时向网络运营公司、软件开发商、读卡机具商或甲方反映。

第六章   城乡居民基本医疗保险

本章内容适用于新郑市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。

第五十一条【共同约束】 甲乙双方应认真贯彻执行《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(豫政办〔2016〕194 号)、《河南省关于做好 2018 年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(豫人社〔2018〕36 号)、《郑州市城乡居民基本医疗保险办法(试行)》(郑政办〔2016〕78 号)、《郑州市社会保险局关于原新农合定点医疗机构纳入医疗保险协议管理有关问题的通知》(郑社保〔2017〕45 号)、《郑州市医疗保障局、郑州市财政局、郑州市卫生健康委员会、郑州市市场监督管理局关于郑州市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施办法》(郑医保〔2019〕13 号)、《郑州市医疗保障局、郑州市社会保险中心关于转发<河南省第一批城乡居民高血压糖尿病门诊用药支付标准的通知>的通知》(郑医保办〔2020〕26 号)《郑州医疗保障局关于印发<郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议>的通知》及新郑市相关政策规定，共同为城乡居民提供医疗保障服务。

第五十二条【服务对象】  乙方提供医疗服务的对象为新郑市城乡居民基本医疗保险参保人员。

第五十三条【门诊统筹】  市本级门诊统筹定点单位为一类以下(含一类)定点医疗机构。参保居民在城乡居民门诊统筹定点医疗机构以外的其他医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付，门诊医疗费用由个人全额负担。

第五十四条【“两病”管理】  乙方应有专人负责建立高血压、糖尿病患者档案，保障“两病”患者用药需求，定服务医师、定处方管理。“两病”患者经治医师要严格按照诊疗规范，制订治疗方案，规范诊疗、合理用药，为群众做好服务。

第五十五条【城乡居民生育补助】  新郑市城乡居民医疗保险参保妇女在乙方住院分娩发生的医疗费用，居民医疗保险统筹基金实行定额补助。补助标准为:顺产 700元/例;剖宫产 1600 元/例。

第五十六条【出院带药】  乙方在参保人员出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品，参保人员出院带药一般不超过 3 种，带药量一般不超过 7 天。精神病用药、恶性肿瘤口服化疗药等特殊药品可适当延长，最长不超过 15 天。

第七章  离休干部医疗保障管理

本章内容适用于新郑市离休干部医疗保障定点医疗机构。

第五十七条【共同约束】  甲乙双方应认真贯彻执行《关于市属企业、自收自支、差补事业单位离休干部医疗保障管理暂行办法》(郑办〔2004〕24 号)、《关于进一步加强郑州市属离休干部医疗保障管理有关问题的通知》(郑劳社〔2004〕64 号)及新郑市相关政策规定，共同为离休干部提供医疗保障服务。

第五十八条【双方义务】  甲乙双方有义务向离休干部宣传离休干部医疗保障管理办法及有关政策精神，正确指导离休干部遵守有关政策规定。

第五十九条【甲方义务】  甲方负责办理离休干部医疗保障卡和门诊处方本，统一各种报表，及时向乙方通报离休干部医疗保障政策、管理制度及操作流程。

第六十条【乙方义务】  乙方应根据国家有关法律、法规及本协议为离休干部就医提供优质服务;加强内部管理，制定执行新郑市离休干部医疗管理各项的相应措施和管理制度，为离休干部就医提供方便，确保离休干部医疗统筹政策的贯彻落实;设置“新郑市离休干部医疗保障政策宣传栏”和“投诉箱”。

乙方应建立健全离休干部医疗保障管理机构，明确一名院级领导负责离休干部管理工作，并配专职(兼职)管理人员，明确相应职责。乙方要在医院内开展同行医疗服务质量评议工作。对离休干部反映的问题及时核对、处理，涉及与甲方有关的情况，应报告甲方。

第六十一条【医保电子凭证(社会保障卡)】  离休干部持医保电子凭证(社会保障卡)就医、即时结算。乙方应明确离休干部持卡就医流程。

第六十二条【首诊负责制】  乙方诊疗过程中，应严格执行首诊负责制、会诊制、逐级转诊制度。

第六十三条【优先服务】  乙方应完善离休干部优诊制度，建立离休干部就医导诊服务，确保离休干部优先挂号、优先交费、优先检查、优先诊治、优先取药。

第六十四条【门诊、住院】  乙方为离休干部门诊诊疗时，应建立门诊病历，应按医院工作制度要求及时、准确、完整的做好就诊记录，并妥善保存备查;使用离休干部专用处方本应认真检查其前次就诊记录及用药量等，避免重复用药、重复检查、重复治疗。处方书写要使用汉字、字迹要工整，药品使用通用名，每张处方应标明药品的单价。门诊处方要单独妥善保存两年以上。离休干部住院时，应核实身份，在住院病人一览表设置市离休标识，保存离休干部专用处方本。检查、检验、治疗和用药应在病历记录中说明，并有结果分析。离休干部病故后，乙方要及时告知甲方，由于未及时告知而产生的医疗费用由定点医疗机构负责。

第六十五条【住院押金】 离休干部住院时应交 2000 元押金，用于支付应由离休干部本人自费的药品、诊疗项目及医疗服务设施费用，根据自费数额多退少补。

第六十六条【床位费】  乙方应为离休干部提供不超出规定标准的住院床位，床位费应严格遵照医药价格主管部门核定的标准收费，确需提供超标准住院床位的需告知离休干部本人或家属并征得同意，超出的费用由离休干部个人负担。

第六十七条【门诊、出院带药】  门诊用药量一般不超过 15 日量，出院带药只允许带与住院治疗主要疾病有关的口服药，药量不得超过 1 个月。

第六十八条【家庭病床管理】  乙方应严格按照《关于市属企业、自收自支、差补事业单位离休干部医疗保障管理暂行办法》(郑办〔2004〕24 号)、《关于进一步加强郑州市属离休干部医疗保障管理有关问题的通知》(郑劳社〔2004〕64 号)及新郑市相关规定做好家庭病床的管理工作，为离休干部提供安全、有效的家庭医疗服务。

第六十九条【家庭病床费用结算】  家庭病床费用实行双月结算，乙方应在每月 5日前，将上月撤床家床人员医疗费用汇总表、收费结账专用票据、原始病历等报送甲方。

第七十条【家庭病床周期】  家庭病床的每一治疗周期不得超过两个月，确需治疗的，应重新申请办理;乙方应于治疗周期结束 5 个工作日内为需继续家庭病床治疗的家床人员办理相关申请手续。

第七十一条【三个目录】  新郑市离休干部医疗统筹药品管理、诊疗和医疗服务管理的政策依据及标准，按照《郑州市城镇职工基本医疗保险和工伤保险、生育保险药品目录》(郑医保办〔2021〕8 号)和《郑州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》(郑政办文〔2000〕152 号)及《河南省直离休干部医疗保障用药补充目录》(以下简称“药品目录”)执行。

第七十二条【药品使用】  乙方为离休干部用药时，应尽量选用“药品目录”内的药品，原则上同类药品(通用名相同，商品名不同)有若干选择时，在质量标准相同(如符合 GMP 标准)的情况下，乙方应选择价格较低的品种。乙方要采取措施要求医师严格掌握药品适应症，药理作用相同的同类药品原则上不叠加使用，对于违规所发生的费用，统筹基金不予支付。乙方使用自费药品应事先征得离休干部或家属同意并签字后方可使用，自费药品的比例不能超出药品总费用的 5%，因乙方违反该规定而引起的纠纷，由乙方负责。

第七十三条【药品比例】  乙方应对药品费用进行总量控制。离休干部住院药品费用占住院总医疗费用比例为:三甲医院不超过 45%，二甲医院不超过 50%，二甲以下医院和中医院不超过 60%。

第七十四条【卫材使用】  乙方应建立医用材料使用的内部申请审核制度，遵循安全、有效的原则，同类材料应首选国产品牌，确需使用进口材料及超出新郑市离休干部医疗保障支付标准的，需经离休干部或家属签字并征得同意，超出的费用由离休干部个人负担。

第八章  军休师职及以上退休干部医疗保障管理

本章内容适用于军休师职及以上退休干部医疗保障定点医疗机构。

第七十五条【身份识别】  乙方在军休师职干部就诊时应认真核对人员、医保电子凭证(社会保障卡)及优诊卡，两卡与人员完全对照方可享受优先服务。

第七十六条【优先服务】  乙方应完善军休师职干部优诊制度，建立军休师职干部导诊服务，确保军休师职干部优先挂号，优先交费，优先检查，优先诊治，优先取药。

第七十七条【双方义务】  甲乙双方有义务向军队师职退休干部宣传医疗保障管理办法和有关政策精神，正确指导军队师职退休干部遵守有关政策规定。

第七十八条【乙方义务】  乙方应根据国家有关法律、法规及本协议为军队师职退休干部就医提供优质服务;加强内部管理，为军队师职退休干部就医提供方便，确保军队师职退休干部统筹政策的贯彻落实。乙方对军队师职退休干部反映的问题及时核实、处理，涉及与甲方有关的情况应及时报告甲方。

第七十九条【医保电子凭证(社会保障卡)】   军队师职退休干部持医保电子凭证(社会保障卡)和优诊卡就医，乙方应明确军队师职退休干部就医流程，即时结算。

第八十条【退保】  军队师职退休干部在就医期间病故后，乙方应及时告知家属到所在军干所办理相应手续。(注:军干所及时到医保经办机构办理病故退保手续)。

第九章  生育保险管理

本章内容适用于生育保险定点医疗机构。

第八十一条【身份识别】  乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

(一)乙方应认真核对实施计生手术参保职工的医保电子凭证(社会保障卡)、结婚证原件，应认真核对生育住院的参保女职工的医保电子凭证(社会保障卡)、结婚证和生育证(服务证)，并签定承诺书;凭无效证件就诊发生的医疗费用，甲方不予支付。

(二)乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者所持医保电子凭证(社会保障卡)、生育证或其它相关证件与其身份不符时，应拒绝刷卡，并及时通知甲方。

第八十二条【服务权限】  乙方仅被确定为生育保险门诊定点的，只限提供产前检查(围产保健)及计划生育门诊手术服务。

第八十三条【城镇职工费用结算】  新郑市城镇职工生育保险参保人员在乙方实施生育或计划生育手术发生的医疗费用，生育保险基金按限额标准支付，不设起付标准，限额标准按有关文件规定执行。医疗费用低于限额标准的，据实结算;高于限额标准的，按限额标准结算。女职工因生育引起并发症的医疗费用(含生育费用)，按医疗服务项目审核结算。

第八十四条【不予支付费用】  以下情况发生的医疗费用，甲方生育保险基金不予支付。

(一)不符合计划生育政策规定的;

(二)不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的;

(三)治疗生育合并症的医疗费用;

(四)因医疗事故造成的医疗费用;

(五)治疗不孕症发生的医疗费用;

(六)婴儿发生的各项费用;

(七)实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;

(八)不属于职工生育保险生育报销医疗服务范围内的医疗费用。

第八十五条【乙方责任】  因乙方信息上传错误导致生育保险基金多支付的费用，由乙方负责追回，无法追回的由乙方承担。

第十章   基本医疗保险康复治疗项目管理

本章内容适用于康复医疗的定点医疗机构。

第八十六条【人员资质】  乙方应由取得专业技术资格的康复医学或康复医学治疗技术人员为参保人员提供康复的医疗服务。

第八十七条【合理诊疗】  乙方应严格限定医疗康复项目的适用人群，不得随意扩大适应症，合理进行康复项目的治疗。

第八十八条【治疗时限】  乙方应按照国家基本医疗保障医疗康复项目限定支付范围及时间的要求严格执行。

第八十九条【诊疗规范】  乙方在为参保人员进行康复治疗时，需遵照治疗必需、安全有效、费用适宜的原则，病历中须有医嘱、具有康复医学资质的医师出具的治疗方案(包括治疗目的、方法、部位、时间、疗程等)，使用中医类治疗项目时须有具体的中医辩证施治方案，无上述记录或记录不完整、不及时的，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第十一章  违约责任

第九十条【甲方违约责任】  甲方有下列情形的，乙方可以要求甲方采取措施纠正，也可提请医疗保障行政部门督促甲方整改:

（一）未及时告知乙方医疗保险、生育保险政策和管理制度、操作流程变化情况的;

（二）未按本协议规定进行医疗费用结算或设置不合理条件的;

（三）因甲方原因导致的医疗费用结算错误的；

（四）其他不按程序、不依法依规办理的;

（五）其他违反社会保险相关法律、法规行为的。

第九十一条  【暂停结算、拒付费用(按照抽查比例进行相应放大)】乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，视情节轻重，甲方有权约谈其主要负责人、要求限期整改、暂停结算、拒付或追回违规费用(并可根据具体情况，按照抽查比例进行相应放大)等:

（一）医疗服务质量和医疗费用控制没有达到甲方要求的;

（二）敷衍参保人员投诉和社会监督的;

（三）诱导参保人员曲解医保政策，煽动滋事，造成不良影响的;

（四）以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规则数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障和合理使用的;

（五）未落实参保人员知情权，未告知乙类自费项目并签字确认、不向其提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的;

（六）未按要求填写《新郑市城镇基本医疗保险住院确认表及承诺书》的;

（七）不能向甲方提供病历和必需资料或未按要求及时、准确上传信息的;

（八）未按照病历书写规范的要求书写病历或病历记录不及时的;

（九）病历中没有收存检查、检验项目的报告单;

（十）违反临床及基本医疗保险用药，检查原则，超量用药、超标准用药、超范围检查，或在无适应症的情况下使用非本病种治疗的药物的，超出药品说明书适应症范围用药的;

（十一）将特殊检查、化验及治疗项目列为常规项目，提供不必要的医疗服务的;

（十二）分解项目收费，超标准收费、套用项目收费、重复收费的;

（十三）参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的;

（十四）应当由工伤保险基金、公共卫生负担的;

（十五）因医疗事故发生的费用;

（十六）未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报，造成结算标准偏高的;

（十七）挂床住院的;

（十八）实际诊疗情况与医嘱及(或)收费不一致，造成医保基金损失的;

（十九）由于第三人的侵权行为(如交通肇事、打架斗殴等)造成参保人员伤病而发生的应当由第三人负担的医疗费用(第三人不支付或者无法确定第三人的除外)。

第九十二条  【拒付费用(按照抽查比例进行相应扩大)、加收违规费用 2 至 5 倍违约金、扣划当月质量保证金、中止协议】

医保协议中止是指甲方与乙方暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;超过医保协议有效期的，医保协议终止。乙方可提出中止医保协议申请，经甲方同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过 180 日，乙方在医保协议中止超过 180 日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

乙方有下列情形之一的，甲方应中止医保协议，并可根据情况单处或并处约谈其主要负责人、要求限期整改、通报批评、拒付或追回违规费用(并可根据具体情况，按照抽查比例进行相应扩大)、加收违规费用 2 至 5 倍的违约金、扣划当月质量保证金等。

（一）发生第九十一条情形，严重侵犯参保人员权益、造成医保基金损失或严重社会影响的;

（二）超出《医疗机构执业许可证》准许范围的;

（三）将甲方拒付的费用转嫁于参保人员或其他单位及个人;

（四）未尽审核义务造成冒用医保电子凭证(医保电子凭证(社会保障卡))住院的;

（五）以免费诊疗、赠送礼品等利益诱导拉拢病人住院的;

（六）销售药品无购销明细、购销记录等，药品、医用耗材等账目不健全，医保记录与实际购销不符造成基金损失的;

（七）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益造成重大风险的;

（八）未按规定向医疗保障部门提供有关数据或提供数据不真实的;

（九）其他造成医保基金损失的行为或违反本协议约定的行为，甲方认为应当中止的情形;

（十）法律法规和规章规定其它应当中止协议的。

第九十三条  【解除协议、拒付费用(按照抽查比例进行相应扩大)、加收违规费用 2 至 5 倍违约金、扣划或追回该年度质量保证金】

医保协议解除是指甲方与乙方之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。

乙方有以下情形之一的，甲方应解除医保协议，(扣划或追回该年度质量保证金等。)向社会公布解除医保协议的医疗机构名单，并可根据情况并处或单处拒付或追回违规费用(并可根据具体情况，按照抽查比例进行相应扩大)、加收违规费用 2 至 5 倍的违约金、

(一)医保协议有效期内累计 2 次及以上被中止医保协议，(或)中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;

(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;

(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核(智能监控)、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;

(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;

(七)乙方停业或歇业后未按规定向甲方报告的;

(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且造成医疗保障基金重大损失的;

(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;

(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;

(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

(十二)乙方主动提出解除医保协议且经办机构同意的;

(十三)通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;

(十四)虚增就诊人次，虚假检查、用药收费等骗取医保基金支出的;

(十五)串换药品、耗材、物品及诊疗项目等骗取医保基金支出的;

(十六)将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围骗取医保基金支出的;

(十七)挂名住院骗取医保基金支出的;

(十八)年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的;

(十九)其他造成医保基金损失的行为或违反本协议约定的行为，甲方认为应当解除的情形;

(二十)法律法规和规章规定的应当解除的。

第九十四条【医保医师处罚】  纳入医保医师管理的乙方医务人员，在医疗服务中违反《郑州市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》规定的，甲方可根据该规定给予处理。

参保人员申请办理门诊规定病种、重特大疾病门诊病种及重特大疾病门诊保障特定药品均采用网上审批模式，系统随机分配专家。一个自然年度内，鉴定专家出现三次及以上系统推送鉴定任务后，未在规定时间内完成鉴定工作和因各种原因不能参与鉴定工作，但未及时回复信息的，取消该专家的鉴定资格。乙方一个自然年度内被取消鉴定资格专家占所有鉴定专家 5%及以上时，年终考核时扣除相应分值。

第九十五条【处罚建议】 甲乙双方发现有违反法律法规行为的，均有权向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第十二章  附则

第九十六条【变更手续】  乙方名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起 30 个工作日内向甲方提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。由甲方根据情况组织评估，并确定是否重新签订医保服务协议。

第九十七条【续签、重签协议】  本协议期满，按下列情形予以续签或重新签订协议:

(一)协议执行期间，乙方发生违反本协议九十三条规定的，自甲方书面通知之日起解除协议;双方因其他事宜需暂停、终止协议的，应提前 30 天通知对方;本协议期满，甲方可根据对乙方履行协议情况的考核结果，作出续签或缓签协议的决定。

(二)乙方在甲方规定时间内未签订服务协议的，上年度协议到期后，乙方不得收治市医保病人，若因此发生的费用，甲方不予支付。重新申请定点协议的单位，甲方按规定程序与其签订服务协议。

(三)乙方因违反本协议规定被解除服务协议的，3 年内不得申请医保定点;重新申请定点协议的单位，甲方按规定程序与其签订服务协议。

(四)乙方(二级医疗机构及以下)一年内市医保住院患者人数占全部住院患者人数的比例小于 50%的，视为不能满足服务本统筹区参保人员就医需求，协议期满后不再续签，3 年内不再受理该机构的纳入定点申请;

(五)暂停、解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。

第九十八条【相关规定】 在本协议期内，如有与国家法律、法规、政策、诊疗规范不一致的，以法律、法规、政策和诊疗规范为准;如因政策调整或其他情况变化，本协议所有内容及条款始终与上级政策保持一致，以政策内容为准。

第九十九条【带量采购补充协议】 乙方为带量采购的定点医疗机构的，应严格遵守国家、省、郑州市及新郑市医疗保障行政部门的相关规定。甲乙双方同意就中选药品采购和使用有关要求签订补充协议，规范乙方医疗服务行为。甲方按照“按月监测、年终考核”的方式，将乙方执行集中采购政策情况纳入考核指标。乙方如果出现未落实集中带量采购工作任务的情形，甲方可按照协议约定或相关政策，在医保总额预算指标、服务质量考核等方面予以惩戒。

第一百条【医疗救助补充协议】 乙方为医疗救助的定点医疗机构的，应严格遵守国家、省、郑州市及新郑市医疗保障行政部门的相关规定。甲乙双方同意就医疗救助有关要求签订补充协议，规范乙方医疗服务行为。

第一百零一条【争议处理】 甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以由新郑市医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法提起行政诉讼。

第一百零二条【补充】 本协议期内，如上级及我市有新规定的，从其规定。

第一百零三条【时效】 本协议有效期自  年  月  日起至 2021 年 12 月 31日止。

第一百零四条【补充】 本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第一百零五条【备案】  本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份用做向上级部门备案存档，具有同等效力。