新社保〔2015〕5号

新郑市社保局关于进一步加强城镇基本医疗保险门诊规定病种管理工作的通知

各参保单位、医疗保险定点医疗机构:

为进一步规范城镇基本医疗保险门诊规定病种管理，规范医、保、患三方行为，切实维护广大参保人员的合法权益，现就进一步加强城镇基本医疗保险门诊规定病种管理工作通知如下：

一、门诊规定病种申报流程

（一）门诊规定病种种类、鉴定及待遇标准

门诊规定病种种类、鉴定及待遇标准按照《关于调整新郑市城镇基本医疗保险和职工生育保险有关待遇的通知》（新人社[2014]50号）执行，根据政策调整情况适时调整。

（二）申报程序

1、申报时间及条件。城镇基本医疗保险门诊规定病种申报时间为3月15日—31日，过期不予受理。

凡自认符合城镇基本医疗保险门诊规定病种条件，参保且缴纳医疗保险费的城镇职工医保（灵活就业人员需连续缴费满2年）和城镇居民医保参保人员，均可在规定的时间内向市社保局规定病种管理科（以下简称经办科室）按要求申报。

2、申报材料。申报门诊规定病种参保人员需按要求填写《新郑市城镇基本医疗保险门诊规定病种申请表》一份，并附所申报病种的住院病历、诊断证明、身份证及社保卡复印件。

经办科室在接到门诊规定病种申报后，对参保人员申报材料整理建档。

二、门诊规定病种鉴定流程

（一）鉴定时间

4月为门诊规定病种体检鉴定时间（具体时间另行通知）。

（二）鉴定程序

1、经办科室组织申报人员按所申报病种需诊断、检查项目体检。申报门诊规定病种的人员，应按通知的时间到指定医院参加门诊规定病种体检鉴定。无故不参加体检者，视为放弃门诊规定病种鉴定。

2、参加门诊规定病种鉴定的人员，在体检时应携带本人身份证参加体检。体检时应本人、身份证相符，否则，不予体检鉴定。

3、对卧床不起本人不能参加体检的病人，由其家属携带单位（城镇居民医保由参保社区出具）证明信及近一年内检查资料向经办科室工作人员说明情况，先由医疗保险专家委员会查看其申报材料，根据情况进行实地鉴定；对正在住院治疗本人不能参加体检的病人，应由其家属携带住院证明，向经办科室工作人员说明情况，先由医疗保险专家委员会查看其申报材料，根据情况进行实地鉴定。

4、参保人员申报门诊规定病种发生的诊断、检查费用由参保人员个人负担。

5、门诊规定病种体检结果是支持鉴定结论的唯一依据，不允许鉴定人员取走或借出使用。

6、医疗保险专家委员会的鉴定结论具有政策效力，一旦做出，原则上不变更鉴定结论，不接受对鉴定结论提出复议。

7、经医疗保险专家委员会鉴定，符合门诊规定病种鉴定标准的人员，对外公示五个工作日。公示结束后，参保人员提供1寸免冠彩照，由经办科室发放《新郑市基本医疗保险门诊规定病种就医证》，从鉴定合格的次月起，按规定享受门诊规定病种医疗待遇。

8、《新郑市基本医疗保险门诊规定病种就医证》有效期为一年，期限届满十日前，经办科室组织持证者进行复核，未经过复核的门诊规定病种就医证不得继续使用，发生的医疗费用统筹基金不予支付。

三、有关要求

（一）承担门诊规定病种鉴定工作的医疗保险定点医院应抽调政治素质高、业务能力强、公道正派、原则性强的工作人员参加门诊规定病种鉴定工作；按照鉴定程序搞好分工，加强协调，使门诊规定病种鉴定工作严肃认真，健康有序进行；严禁医院工作人员相互串通，伪造检查，干扰门诊规定病种鉴定工作。

（二）参加门诊规定病种鉴定的医院工作人员应恪守职业道德，遵守工作纪律，对每位申请门诊规定病种鉴定人员应根据申报病种做必要的身体检查，并对检查结果作出符合医学标准的实事求是的结论，对要求申报人员做不必要的身体检查或故意作出与检查结果不相符的诊断结论的工作人员将追究责任。

（三）每位申报人员在鉴定之前应对照申报病种标准认真对比，做出是否参加鉴定的判断，参加鉴定的申报人员应服从医院工作人员组织管理，按顺序依次参加身体检查。

（四）门诊规定病种鉴定专家库人员鉴定期间，要服从统一安排，遵守纪律，坚持原则，严格按照鉴定标准进行鉴定，不得弄虚作假、徇私舞弊。违反规定的，取消鉴定专家资格。

（五）医疗保险专家委员会成员应根据体检结果，对照鉴定标准，公正准确地作出结论；对作出不符合标准的，应详细阐明结论依据。

（六）对于伪造病历、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊规定病种资格的，一经查实，取消其门诊规定病种资格，追回已补助资金；对于发现并查实骗取医保基金等违规行为的定点医疗机构和门诊规定病人，将根据有关规定给予严肃处理，情节严重的移交司法机关依法处理。

新郑市社会保险事业管理局

2015年3月10日