新社保〔2015〕9号

新郑市社保局关于调整离休人员医疗费用结算方式的通知

各参保单位、各定点医疗机构：

根据郑州市“五险合一”工作要求和《新郑市离休干部医疗管理暂行办法》（新政[2002]15号）有关规定，为进一步加强离休人员的医疗服务管理，保障离休人员的医疗待遇，提高对离休人员的医疗服务质量，现将我市离休人员医疗费用结算方式调整后的有关事项通知如下：

一、提高离休人员年度最高支付限额

根据我市离休人员近年来医药费人均支出额和医药费支出年人均增长幅度，将离休人员年度最高支付限额从3万元调整至5万元，最高限额以上部分由财政追加预算解决。

二、离休人员门诊就医实行专用处方管理

离休人员门诊就医时需持离休人员专用处方，接诊医师应将就诊、检查、诊断、用药等情况详细记载于处方本，同时与上次就诊处方进行核对，做到因病施治、合理检查、合理用药。原则上一般性疾病3日剂量，慢性疾病7日剂量，最长不超过两周剂量。处方一式3份，由离休人员携带1份，定点医疗机构留存2份备查（每月向社保经办机构报送1份）。社保经办机构若发现重复开药、用药与病情不符等问题，将向接诊的定点医疗机构追回违规费用。

三、完善离休人员医疗费用结算方式

（一）在新郑市离休定点医疗机构就诊，凭社会保障卡和《离休干部医疗保障专用处方本》在医疗机构办理结算手续。

（二）因病情需要转往上级医疗机构治疗的，由定点医疗机构填写《转诊转院申请表》到市社保经办机构办理转诊转院手续（急诊需三个工作日内补办手续），发生的医疗费用由个人垫付，每半年报销1次。

未经批准到非定点医疗机构就医发生的医疗费用不予支付。

（三）异地安置的离休干部需到社保经办机构填写《新郑市离休干部长期异地居住人员备案表》，所发生的医疗费用由个人垫付，每半年报销1次。

（四）下列情况发生的医疗费用，每半年报销1次，需携带社会保障卡、身份证复印件，处方本、有效票据、费用明细清单到社保经办机构按规定审核报销。

1.因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用（携带急诊证明、病历复印件）；

2.经批准转诊转院发生的医疗费用（携带转诊、转院审批表、病历复印件）；

3.异地安置人员在规定的定点医疗机构发生的医疗费用（携带病历复印件）；

4.社会保障卡挂失补卡期间的医疗费用。

本通知自2015年7月20日起执行。

新郑市社会保险局

2015年7月15日