各定点医疗机构：

按照国务院《2016年推进简政放权放管结合优化服务改革工作要点》中关于“持续简政放权，加强监管创新、优化政府服务，在更大范围、更深层次、更有力举措推进简政放权、放管结合，优化服务改革，要统一审核标准，简化审核手续，规范审核流程”要求,为进一步规范我市城镇基本医疗保险、生育保险、离休干部医疗保障（以下简称医疗保险）住院及大型医疗设备检查、诊疗项目、贵重药品、贵重材料（以下简称审核项目）的集中审核管理，简化参保人员办事流程，确保医保基金合理支出，现将有关审核流程及注意事项通知如下：

一、市社会保险经办机构根据定点医疗机构的级别、工作量、服务质量等，将基本医疗保险参保人员审核项目日常审核业务全部或部分授权给予定点医疗机构。各定点医疗机构应成立医保科，指定专人（或兼职人员）负责本院的医疗保险相关业务的审核备案工作。

二、参保人员住院审核事项

参保人员因内科疾病住院，可凭本人社保卡在定点医疗机构医保窗口直接办理住院手续，无需审核；参保人员因患其他疾病住院的，需经本院医保科批准方可办理住院手续，必要时如外伤等情况，应提交市社会保险经办机构审核；参保人员因生育住院，可凭社保卡、生育证到定点医疗机构医保科备案后，直接办理住院手续。

各定点医疗机构医保科工作人员应严格掌握医保住院政策，对因违法犯罪、酗酒、吸毒、性病、自杀自残、交通肇事、打架斗殴、医疗事故等原因住院治疗的，以及应由工伤保险基金支付的医疗费用，一律不得纳入医疗保险支付范围。

三、参保人员在住院期间需要使用大型医疗设备检查、治疗项目及贵重药品、贵重材料的，由定点医疗机构医保医师根据住院病人病情申请使用。定点医疗机构应严格按照城镇基本医疗保险三大目录进行审核，参保人员使用三大目录外的检查、诊疗项目、药品的，医疗保险基金不予支付。

四、根据我市医疗水平，本通知所称大型医疗设备检查和治疗项目包括：

（一）心脏彩超（UCG）；

（二）活动平板心电图（ECG-ETT）；

（三）动态心电图（HOLTER）；

（四）X-射线计算机断层成像（CT）；

（五）单光子发射计算机断层显像（SPECT）；

（六）核磁共振成像（MRI）；

（七）颅内多普勒血流图（TCD）；

（八）体外震波碎石治疗肾、胆结石（ESWL）；

（九）高压氧舱治疗（HBO）；

（十）数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗（仅适用于心、脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救）。

（十一）其它未列入单项检查费超过100元的。

五、本通知所称贵重药品是指单价超过200元的药品，贵重材料是指治疗所需材料超过1000元的。

六、参保人员需要做大型医疗设备检查和使用贵重药品、贵重材料进行治疗的，先由医保医师填写《新郑市城镇基本医疗保险、生育保险、离休干部医疗保障特殊用药、特殊检查、贵重材料审核表》，经科室主任签字，定点医疗机构医保科审核后方可进行检查和治疗；急诊抢救病人可先做检查、治疗，但须在3个工作日内补办审核手续。

七、定点医疗机构须将审核表、报告单及相关资料和病历一并装订保存，以便社保经办机构核实（医保科需留存一份备查）。无上述资料为依据者，其费用医保统筹基金不予支付。

八、离休人员门诊就诊实行处方管理，门诊处方由定点医疗机构医保科负责管理发放。

九、定点医疗机构有下列行为之一的，市社会保险经办机构除了拒付相关费用外，视情节轻重，给予通报批评、暂停或取消其审核项目的审核、记帐资格，并按照服务协议、年度考核要求扣除服务质量保证金。

（一）不严格把关造成冒名顶替住院，以及做大型医疗设备检查和治疗的；

（二）不按照收费标准收费或重复收费的；

（三）以“超协议规定的偿付标准”为由，拒绝给应该做大型医疗设备检查和治疗的；

（四）滥给住院病人做检查，阳性率达不到规定标准的；

（五）住院病人到门诊做大型医疗设备检查和治疗的；

（六）其他违反有关规定的行为。

因定点医疗机构医保科工作人员与参保人员相互串通，弄虚作假，出现冒名顶替、伪造手续等违规行为的，由定点医疗机构承担相应责任。

十、各定点医疗机构医保科专职人员如需更换，需向市社会保险经办机构备案。

十一、本通知最终解释权归新郑市社会保险事业管理局。

十二、本通知自2016年6月1日起实行。

附件1.新郑市城镇医疗保险、离休干部医疗保障转诊审核表

附件2.新郑市社会医疗保险参保人员住院特殊用药、特殊检查、贵重材料审核表

附件3.新郑市社会医疗保险参保人员住院审核报表

附件4.新郑市社会医疗保险参保人员住院特殊用药、特殊检查、贵重材料审核报表

邮箱:xzshbxj@163.com

新郑市社会保险事业管理局

2016年5月27日