各科室、各有关单位：
       近期,中央和有关媒体相继曝光了安徽、江苏等地多家医疗机构通过伪造病历、虚假住院等形式骗取医保基金的现象,引起社会广泛关注。为切实维护参保人员合法权益、保障我市医保基金安全运行,按照《郑州市社会保险局关于开展定点医疗机构专项检查的通知》（郑社保办〔2018〕4号）要求，经研究决定,在全市范围内开展定点医疗机构专项检查活动。现将检查活动的有关事宜通知如下:
       一、检查时间
       2018年2月1日至5月31日。
       二、检查对象
       新郑市基本医疗保险定点医疗机构(具有住院资格的)。
       三、检查内容和目的

（一）现场检查

1.是否存在降低入院指征；

2.核查理疗项目设置和开展情况,建立理疗项目档案;医嘱与病症、检查、收费等是否一致;

3.实行按项目付费的,重点检查是否存在超范围超剂量用药、过度检查治疗、重复检查等；

4.是否存在串换项目、将自费项目擅自改为医保项目等违法违规行为;

5.是否存在伪造医疗文书、冒卡(名)就医、挂床住院、空刷社会保障卡套取现金、以免费诊疗和利益诱导等方式拉拢病人住院等;

6.是否存在超限项目、虚构医疗、转嫁收费;

7.药品药材库存情况是否与账目一致；

8.违反医保政策和协议约定的其他事项。

（二）病历资料检查
       随机抽取检查对象住院病历,进行对照审核。
       （三）医疗账目检查
       核实医疗保险上传数据和有关药品、药材、医疗耗材、检验检查记录、理疗记录等,与各项进货、存货、销售等各项清单账目。
       （四）住院病人核实回访
       根据病历检查核实住院病人住院情况,并就有关检查、手术用药、理疗等情况进行回访核实。
       通过检查和整改,达到规范医保服务行为、减少医保基金流失、保护参保人员合法权益的目的和效果。
       四、检查方式
     （一）自查自纠阶段(2月1日一3月31日)。由各类定点医疗机构对执行政策和履行服务协议情况开展自查,对照检查内容,查找自身在医保管理和诊疗服务方面存在的问题和不   足,明确整改措施,进行认真整改,形成专门自查整改报告,于3月1日前书面(加盖公章)报送至分局定点两定单位管理科(新郑市政务服务中心五楼022房间    62689215)。
     （二）抽查互查阶段(4月1日-4月30日)。抽调人员组成督查组,采取明查与暗访相结合等方式,加大对定点医疗机构的监督检查力度。抽查工作方案另行通知。
     （三）整改处理阶段(5月1日-5月31日)。督查组将检查情况汇总整理后报专项检查领导小组,经集体研究后,对照服务协议对涉事单位进行严肃处理,并将处理情况向相关单位反馈,限期进行整改。对检查发现的涉嫌违法线索及时上报上级行政部门。通过严厉查处一批违规定点服务机构,真正起到警示教育和正面引导促进的作用。
       五、检查工作要求
     （一）加强领导,成立组织。当前医疗保险基金支出成为社会舆论的热点,各科室和有关单位要高度重视,充分认识到此次专项检查的重要性和必要性，要认真对照检查内容,结合实际制定具体措施,指定专人负责,切实把此项监督检查工作抓实、抓好。为统筹推进医疗保险专项检查活动,新郑分局成立医疗保险专项检查领导小组,组长由局长赵明担任。具体名单如下：

组   长: 赵  明  新郑分局局长
      副组长: 张智民  新郑分局党组书记
                 郭海彬  新郑分局副局长
                 郭玉玲  新郑分局纪检组长
                 李伟红  新郑分局新农合办主任
      成   员:  左玉杰  新郑分局办公室主任
                  马   蕾  新郑分局两定单位管理科科长
                  王向华  新郑分局社保综合科科长
                  崔春红  新郑分局基金财务科科长
                  赵东杰  新郑分局信息化建设科科长
                  白培萱  新郑分局职工医保科科长
                  林俊红  新郑分局居民医保科科长
                  李晓曼  新郑分局新农合办副主任
                  李   培  新郑分局生育保险科副科长

专项检查领导小组办公室设在两定单位管理科，马蕾同志兼任办公室主任。

（二）分工协作,宣传引导。各相关部门之间要加强沟通协商,相互支持配合,共同做好这次专项检查工作。此次专项检查的宣传要以正面宣传为主,树立遵章守纪的典型,引导定点医疗机构严格贯彻医疗保险政策法规,认真履行服务协议。同时,设立医疗保险举报投诉电话62689215,受理广大人民群众对医疗保险违规现象的投诉举报。

（三）积极配合,认真整改。各定点医疗保险机构应积极配合确定专人负责检查、提供有关资料和整改工作,对拒不配合、弄虚作假、隐瞒问题、推诿扯皮、拒绝检查或毁灭证据的,暂停医疗保险服务系统和医保基金拨付。对涉嫌骗取医保基金、严重违法违规者,严格按照有关规定移交上级行政部门进行处理。

                                                                                                                                                         郑州市社会保险局新郑分局    

                                                                                                                                                                 2018年1月31日