近期，央视播出独家报道《雇人住院为哪般》后，引发强烈社会反响，国家医疗保障局局长胡静林到辽宁、吉林两省调研督导打击欺诈骗保专项行动工作时强调，医保基金是群众的救命钱，欺诈骗保行为既严重损害群众的利益，也对党和政府的形象造成恶劣影响。为规范我市医疗服务行为，确保基金安全平稳运行，按照郑州市人力资源和社会保障局、郑州市卫生和计划生育委员会、郑州市公安局、郑州市食品药品监督管理局四部门联合印发的《关于印发郑州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案的通知》（郑人社办〔2018〕245号）和郑州市社会保险局《关于开展全市定点医疗机构履行服务协议情况自查自纠的通知》要求，经研究决定,在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。现将有关事宜通知如下：

一、检查时间

2018年11月20日至12月31日。

二、检查对象

新郑市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）。

三、检查内容和目的

结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。检查重点如下：

（一）检查医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5．虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

（二）检查定点零售药店。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过8万元的票据全面复查。结合智能监控数据，对8万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

四、行动步骤

（一）自查自纠阶段(11月20日—11月30日)。由各类定点医药机构对执行政策和履行服务协议情况开展自查,查找自身存在的问题和不足,明确整改措施,进行认真整改,形成自查整改报告。自查报告要由各定点医药机构法人代表亲自把关、签字加盖公章，并承诺如果出现利益诱导参保人住院、串换药品或诊疗项目、虚构医疗服务支出等欺诈骗保行为，愿承担一切法律责任。自查报告及承诺书于11月28日前报送至局定点两定单位管理科。

（二）重点检查阶段(12月1日—12月20日)。抽调人员组成检查组,采取明查与暗访相结合等方式,加大对定点医疗机构的监督检查力度。检查工作方案另行通知。

（三）整改处理阶段(12月21日—12月31日)。检查组将检查情况汇总整理后报专项检查领导小组,经集体研究后,对照服务协议对涉事单位进行严肃处理,并将处理情况向相关单位反馈,对检查发现的涉嫌违法线索及时上报上级部门。

五、检查工作要求

（一）加强领导,成立组织。当前医疗保险基金支出成为社会舆论的热点,各科室和有关单位要高度重视,充分认识到此次专项检查的重要性和必要性，要认真对照专项行动内容,结合实际制定具体措施,指定专人负责,切实把此项监督检查工作抓实、抓好。为统筹推进医疗保险专项检查活动,新郑分局成立医疗保险专项检查领导小组,组长由局长赵明担任。具体名单如下：

组  长:赵  明  

副组长:张智民  郭玉玲  郭海彬  李伟红  

成  员:左玉杰  马  蕾  王向华  崔春红  赵东杰  

         白培萱  林俊红  李晓曼  李  培 

专项检查领导小组办公室设在局两定单位管理科，马蕾    同志兼任办公室主任。

（二）分工协作,宣传引导。各相关部门之间要加强沟通协商,相互支持配合,共同做好这次专项行动。此次专项行动的宣传要以正面宣传为主,树立遵章守纪的典型,引导定点医药机构严格贯彻医疗保险政策法规,认真履行服务协议。同时,设立医疗保险举报投诉电话62689215,受理广大人民群众对医疗保险违规现象的投诉举报。

（三）积极配合,认真整改。各定点医药机构应积极配合确定专人负责检查、提供有关资料和整改工作,对拒不配合、弄虚作假、隐瞒问题、推诿扯皮、拒绝检查或毁灭证据的,暂停医疗保险服务系统和医保基金拨付。对涉嫌骗取医保基金、严重违法违规者,严格按照有关规定移交上级行政部门进行处理。

                                                                                                                                   郑州市社会保险局新郑分局    

                                                                                                                                           2018年11月19日