各有关单位，市医保中心：

    为深入贯彻落实《新郑市关于巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施方案》，现将《新郑市巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施方案》印发你们，请结合实际认真贯彻执行。

                                                                                                                                                                                                                                    2021年2月3日

                                                                                                                                                                                                                                           (代章)

新郑市巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施方案

为进一步巩固医疗保障脱贫攻坚成果、加强成果运用，推动脱贫攻坚向乡村振兴战略合理过度和全面转型，现就巩固医疗保障脱贫攻坚成果、有效衔接乡村振兴战略制定如下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面贯彻落实新郑市委、市政府和郑州市医疗保障局关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，坚定不移地贯彻新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，坚持问题导向、目标导向，坚持尽力而为、量力而行，围绕解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，持续对困难群众实施基础性、兜底性保障，助力乡村振兴战略全面推进，扎实推动共同富裕，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。

二、总体思路

中央明确提出，2020年脱贫攻坚目标任务完成后，设立5年过渡期，与“十四五”规划衔接。脱贫攻坚转向巩固拓展脱贫攻坚成果和全面推进乡村振兴。到2025年，脱贫攻坚成果巩固拓展，乡村振兴全面推进，实现全民参保，基本医疗保障能力和基本公共服务水平明显提高。

三、主要目标

五年过渡期内，重点围绕五个方面：一是落实全民参保登记计划，实现应保尽保；二是落实脱贫人口、低保对象、特困人员等特殊群体财政资助参保政策；三是健全巩固拓展基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”长效机制；四是着力提升医疗保障公共服务水平；五是持续加强城乡居民医保政策宣传力度。

四、具体任务

（一）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，完善脱贫人口待遇保障政策

一是优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策。经市乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内按规定享受资助参保政策。对特困人员、低保对象继续给予财政资助。脱贫不稳定且纳入农村低收入人口监测范围的，过渡期内可根据实际继续享受资助政策。对未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。

二是分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。基本医保实施公平普惠保障政策。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付。进一步夯实医疗救助托底保障，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。

三是坚决治理医保扶贫领域过度保障政策。坚决防范福利主义，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准，杜绝新增待遇加码政策。根据郑州市局安排部署，推进居民基本医疗保险统筹区内政策统一、待遇普惠，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。

（二）有效衔接实施乡村振兴战略，合理确定农村居民医疗保障待遇水平

四是确保农村低收入人口应保尽保。落实参保动员主体责任，做好分类资助参保工作，重点做好脱贫人口参保动员工作。健全农村低收入人口参保台账，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的特困人员、低保对象、返贫致贫人口动态纳入基本医疗保险覆盖范围。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险。做好农村低收入人口参保和关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，原则上不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。

五是增强基本医疗保险保障功能。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。补齐门诊保障短板，规范门诊慢特病保障政策，优化高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。

六是提高大病保险保障能力。巩固大病保险保障水平，参保农村居民大病保险起付线降低并统一至当地上年居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例稳定在60%左右。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、逐步取消封顶线的倾斜保障政策。

七是夯实医疗救助托底保障。完善统一规范的医疗救助制度，明确救助费用范围，严格执行基本医保“三个目录”规定，合理确定救助水平和年度救助限额，按规定做好分类救助。原则上年度救助限额内，特困人员、低保对象、返贫致贫人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例可由各地按不低于70%的比例确定。经三重制度支付后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

八是建立防范化解因病返贫致贫长效机制。加强对市乡村振兴部门的对接，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。根据个人年度费用负担情况，由对市乡村振兴部门根据实际情况，分类明确因病返贫和因病致贫监测标准。建立依申请救助机制，将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围，对其经基本医保、大病保险支付后，符合规定的个人自付费用酌情予以救助，防止因病返贫致贫。

（三）推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展，整体提升农村医疗保障和健康管理水平

九是提升经办管理服务能力。加强医保经办能力建设，大力推进服务下沉。确保基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务落实落细。

十是合力降低看病就医成本。推动药品招标采购工作制度化、常态化，确保国家组织高值医用耗材集中采购落地。动态调整医保药品目录，建立医保医用耗材准入制度。创新完善医保协议管理，持续推进支付方式改革，配合卫生健康部门规范诊疗管理。强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。

十一是引导合理诊疗有序就医。继续保持基金监管高压态势，建立和完善医保智能监管子系统，完善举报奖励机制，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。

十二是做好异地就医直接结算服务。按照国家、省、郑州市统一要求，不断扩大省内及跨省基层定点医疗机构异地就医直接结算覆盖范围。切实做好农村贫困人口和外出务工、就业创业人员贫困人口的异地就医登记备案和就医结算等服务工作。

十三是加大医保政策宣传力度。围绕群众对医保政策“看不到、听不懂”等问题，在精准宣传内容、宣传方法、宣传责任和宣传对象上下功夫，充分利用电视、广播、报纸、网站、微信公众号等渠道，通过印制宣传手册、组织培训等形式，重点突出“去哪看”“怎么看”“报多少”节点性政策，将政策宣传覆盖驻村干部、村两委班子、村医及非贫困户、贫困户，提升各类群体对医保政策的知晓度，形成互帮互助、合力帮扶的局面。

五、保障措施

（一）加强组织领导。自觉将思想和行动统一到党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的总体部署上来。强化工作力量、组织保障、制度资源等方面的统筹衔接，确保各项政策落实落地。为推动工作落实，进一步压实责任，保证巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作取得实效，成立新郑市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作领导小组，组长由局党组书记、局长赵建军担任，副组长由党组副书记、副局长秦书军，党组成员、副局长岳建萍担任，成员由各科室负责人及医保中心相关人员组成。

（二）加强部门协同。市医保部门负责统筹推进巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。民政、乡村振兴等部门负责做好相应农村低收入人口身份认定和信息共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。税务部门协同做好费款征收工作。金融部门规范商业健康保险发展。

（三）加强运行监测。加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，做好与农村低收入人口数据库的信息比对和信息共享，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的督导落实。