按照郑州市医疗保障局新郑分局2026年工作要求，我市在2026年1月5日至1月23日对全市604家（其中：定点零售药店300家，定点医疗机构304家）定点医药机构开展了2025年终评价工作。现将评价情况通报如下：

一、评价情况

（一）评价结果：本次评价严格遵守公开、公正、公平、实事求是的原则。采取日常监管、医保系统动态信息数据核查、年终评价相结合的方式进行。经过本次评价，定点医疗机构80分以上的有304家；定点零售药店80分以上的有296家；定点零售药店80分以下的有4家。

（二）结果运用：年终评价90分（含90分）以上的定点医药机构，纳入评优评先范围；年终评价80分以上（含80分）的定点医药机构，按规定其上年度质量保证金全部返还；年终评价80分以下的，经办机构应及时向该定点医药机构通告有关情况，并按比例扣减其上年度质量保证金，每低1分扣减5%；年终评价60分以下（含60分）的，经办机构应向该机构发出书面通知，说明具体情况、提出整改要求，并视情况中止或解除医保协议；质量保证金不予返还。

二、存在的主要问题

（一）政策宣传不到位。有的定点单位未设置专门的医保政策宣传栏，有的宣传方式较为单一，有的医护人员不能熟练掌握医保政策，仍需进一步加强学习。

（二）制度落实不到位。个别定点医药机构无法将有效的制度落实到日常的医疗服务工作中，对已发现的问题没有及时进行整改，从而造成违规现象得不到及时有效的遏制。药房从业人员存在无证上岗现象。

（三）日常管理不到位。个别定点医疗机构门诊处方未按规定单独存放，清单上的收费项目与医保记录不符。个别定点医疗机构没有按照规定对住院医保病人进行有效管理，存在住院人员不在院，未按病人指征标准出入院，病历记录不及时，不完善，无指征用药等违规情况。部分定点零售药店存在执业药师不在岗，核实销售记录入进销存不一致。

    三、工作要求

（一）领导重视，加强培训。各定点医药机构要对医保工作提高重视，成立医疗保障领导小组，把医保工作作为内部日常重点工作来抓。同时还配备专职的医保管理人员，定期、不定期地组织有关人员进行医保政策的学习、培训，充分发挥主观能动性，确保了医保工作正常进行。

（二）规范流程，加强宣传。提升医疗服务质量，够积极配合医保管理部门做好管理工作，设置“医保政策宣传栏”、“医保人员就医流程”和“医保投诉箱”等宣传设施，规范工作流程，尽可能地为参保人员提供优质服务，营造良好的就医环境。

（三）履行协议，加强服务。定点医药机构要重视《服务协议》的履行，要认真执行《服务协议》等各项基本医疗保险政策，保障参保人员的基本医疗需求，坚持因病施治，合理用药，提高医疗服务质量。

（四）建章立制，加强监管。定点医药机构要强化行业自律，建立医保管理的长效机制、追责机制，坚决杜绝欺诈骗保行为；规范药品及耗材进销存管理和财务管理，全面提升医保基金监管力度。

附件：1、2025年度定点医疗机构年终评价结果汇总表

          2、2025年度定点零售药店年终评价结果汇总表

2026年2月24日